随着医疗保险各项惠民政策的实施，一些不法分子借机牟取非法利益。我们通过对一些典型案例的分析，可以发现当前骗取医疗保险基金的主要作案特点，通过这些案件，相关主管机关可以加强管理，确保这项惠民政策不被蛀虫侵蚀。

一、伪造病历和发票等资料骗取医保基金。一些不法分子采取编造虚假病历、住院资料、报销凭证，或者在住院报销过程中使用假发票的方式，骗取、套取医保基金。在13件案件中，采用该种方式骗取医疗保险的有8件，占61.5%。如廖某某、唐某某等28人骗取医疗保险一案，被告人廖自2007年12月至2009年5月，伙同27名农民和无业人员，以在外地务工的农民工患肝癌、胃癌等疾病为名，伪造江苏大学附属医院、鹿城中西医结合医院等全国各地100多家医院出具的医疗费用总额2000余万元的虚假病历资料300多套，在湖北某县新型农村合作医疗办公室骗取新型农村合作医疗基金429万余元。

二、医疗机构集体造假骗取医保基金。一些医疗机构以谋取职工福利为借口或者以“创收”为目的，鼓励医生伪造病历资料，分工协作，公然骗取医保基金。共有3件属于这种情况，占23.1%。如江西某镇中心卫生院集体造假套取私分新农合医疗基金一案，该院院长张栋梁在全院医务人员大会上鼓动职工伪造病历套取新农合医疗基金，并将虚增假病历数量指标下达各科室。科室负责人组织落实，医生写假病历，护士造假护理记录，新农合医疗管理办公室工作人员将虚假病历录入报账系统套现。该卫生院仅2009年就伪造农民住院病历400余人次，套取新农合医疗基金36万余元。

三、骗取参保人资料以空挂住院等方式骗取医保基金。一些医院或者定点医疗机构以“免费医疗”、“免费吃保健品”为诱饵，骗取参保人员的医保证(卡)和身份证，在实际无人住院的情况下，采取空挂住院床位、延长住院天数和虚增费用等手段，骗取医疗保险金。共有2件属于这种情况，占15.4%。如河北某市第一人民医院负责人李兰香自2007年至2009年5月，授意该院医保科负责人姜邵锋、医生刘秀蓝等人以免费治疗为诱饵，大量收治有医保证的病人，采取虚挂住院，增加治疗项目，虚记治疗、药品费用，伪造住院病人病例档案等手段，骗取城镇职工医疗保险统筹基金119万余元。

四、篡改或者伪造他人报账手续骗领医保基金。一些不法分子利用主管或者经办医疗报销的职务之便，通过篡改他人的报账手续趁机骗领，或者伪造就诊时间、费用，冒充救助人签字，趁机私吞。共有2件属于这种情况，占15.4%。如湖南某镇卫生院院长、镇新农合医疗管理办公室副主任蔡择芳伙同汪世海，将泰岳文2008年的住院手续中姓名改为他人，按照合作医疗报销最高金额填报了3万元的报销单，用该病人的医保证骗得医保基金3万元。

五、医疗机构与患者、药商勾结，共同骗取残疾军人医保基金。残疾军人的医疗保险实行属地化管理，即对农村、无业的六级以上残疾军人的诊治由其户籍所在地的医院进行治疗，并全额报销。一些医疗人员与残疾军人或药商相互串通，共同骗取医疗费用。共有2件属于这种情况，占15.4%。如浙江某市卫生院院长盛涛海利用该院管理残疾军人医疗保险的职务便利，与药商共谋，授意该院医生开具虚假的残疾军人住院处方，由药商提供相应的药品出库单及药品发票，再授意该院药房工作人员签名确认药商未实际送药到医院的虚假药品出库复核单，骗取残疾军人医疗保险基金100余万元。

六、授意医生采取“小病大医”等手段骗取医保基金。一些医生在为患者诊病时，同时开具两份处方，一份是药房实际用药的低价处方，一份则虚陈多种疾病，上传到医保报销网络，骗取医疗保险金。如湖北某区博爱医院负责人马浩阳自2009年3月至2010年7月，授意该院市场营销部负责人马月明将“五保户”、“低保户”病人引诱入院，授意内外科医生采取“小病大医”、多开治疗项目和治疗用药等手段，骗取医疗保险金等共计16万余元。

七、参保人员虚开药品贩卖，从中赚取差价。一些不法分子多次超量开药，然后低价贩卖给没有参保的患者，以谋取非法利益。如周月月医保基金一案，周月月自2007年1月至9月，利用医保特殊疾病门诊的资格，以找不同医师分别开处方的方式，超量开出共计价值12.8万元的肾衰竭术后抗排异类用药，取药后以市场价的5至6折贩卖给没有参保的肾衰竭患者，从中谋利3万余元。

 

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