案情简介

　　2010年8月12日，上海某贸易公司为欢欢在内的45名员工在某保险公司投保了人身意外伤害团体医疗保险，保险金额一万元，保险期限一年。2011年4月25日，欢欢在上班途中意外摔伤后，被送至宿州市某骨科医院住院治疗，发生医疗费9817.66元。欢欢出院后，向保险公司提出索赔。

　　保险公司认为，根据保险合同中对医院的释义，被保险人因意外伤害就诊须在二级以上（含二级）公立医院接受治疗；而欢欢就诊的宿州市某骨科医院属当地民营医院，且是一级医院，不够约定的资质级别，故欢欢的损失不在赔偿范围之列。

　　案件审理中，欢欢提供了宿州市某区卫生局证明一份，证明该骨科医院原系宿州市某区卫生局设置的公立一级甲等医院，经宿州市某区人民政府同意，于2012年1月5日并入宿州市第三人民医院，现为公立二级医疗机构。

　　案例评析

　　本案中，保险公司认可欢欢受伤经过、治疗情况及事故发生在保险期限内等事实，案件争议焦点在于保险公司能否以被保险人就诊时的医院不是二级以上公立医院为由拒赔。

　　笔者认为，本案中保险公司应当赔偿，理由是：

　　一、保险公司未举证证明其对就诊医院范围（资质与等级）向投保人进行过提示和明确说明。保险公司提供的合同通常为格式条款，其对医院所作的释义（即指定了就诊医院的资质、等级），究其实质，是在一定范围内免除保险公司的责任，属于免责条款范畴。根据《保险法》第17条之规定，保险公司未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

　　二、保险公司要求被保险人在遭受意外后至指定的所谓二级以上公立医院就诊，不符合公平原则，亦不符合保险保障功能之实现，笔者认为该条款是一种投保“陷阱”。人身意外保险承担的就是对被保险人在遭受意外事件时的风险分担功能，而通常意外事件发生概率较低，再对就诊医院的范围加以限制，致理赔概率进一步降低，保险公司会处于稳赚不赔的境地，导致当事人利益严重失衡。同时，被保险人大多数是普通人（医学专业知识缺乏的人），对医院的资质、等级难以作出准确的判断，且在遭受意外受伤后，救命治伤是第一位的，就近就医当然是第一选择，保险公司要求被保险人在受伤的紧急情况下选择二级以上且是公立医院就诊，这种要求显然过于严苛，不符合日常生活经验，违反了公平原则。退一步来说，即使本案中保险公司对医院的释义条款已尽到提示说明义务，这样的条款也不具备法律效力，不能免除其保险责任。

　　三、欢欢受伤就诊时，该骨科医院虽为一级医疗机构，但在诉讼过程中，该院已经符合保险合同中对医院的资质等级要求，即二级以上公立医院，保险公司也应当予以赔偿。

(杭州刑事辩护律师|杭州刑事律师|浙江死刑辩护律师)

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