① 申 请 人	姓名或名称                              电  话
	地    址                                邮政编码□□□□□□
② 专 利 代 理 机 构	名   称                                 地  址
	专利局给出的                            代理机构所在地区 代理机构代码 □□□□□                 邮 政 编 码□□□□□□
	代理人姓名                              代理人登记号
③共同权利人
④根据专利法第43条，放弃下述的专利权，特此声明 申请号 □□□□□□□□ □ 申请日______________________________ 发明创造名称__________________________________________________
⑤附件清单  □共同权利人同意放弃专利权的证明 □ □
⑥备注
⑦专利权人或代理机构签章 年  月  日		⑧专利局处理意见 年  月  日

说    明

    放弃专利权必须有明确的意思表示。按照《专利法》及其实施细则的规定，应当填写放弃专利权声明书。其声明书格式如上，填写时应当注意：

    第一，本表应认真填写，字体应端正清晰。

    第二，填写本表必须用中文。外国人名、地名如无统一中文译文时应当注明原文。

    第三，表中的方框供填表人在填写选择性项目时使用，若有方格后所述情况，应在方格内标上“√”号。

第四，放弃一件有共同权利人的专利时，必须附具全体共同专利人签字或者盖章的证明文件。