① 专    专 利 申 或 利 请 号    号	申请号或专利号                                           案件编号：
	发明创造 名    称
②  意 见 陈 述 人	□专利申请人                □被请求人            □无效宣告请求人
	姓名或单位名称                                           联系人：  （代表）                                                电 话：
	邮政编码                       地址：
③ 专   机 利  代 理   构	专利代理机构                                          专利代理机构  名     称                                              代    码
	邮政编码                       地址：
	专利代理人                                   专利代理人 姓   名                                    工作证号                电话
④ 根据《中华人民共和国专利法实施细则》第八十六条的规定，请求延长上栏所述的   □专利申请复审程序             □无效宣告请求程序               □的中止期限。
⑤ 附件清单   □专利权权属纠纷尚未审结证明________页 □
⑥ 请求人或代理机构签章               年  月  日		⑦ 专利局处理意见               年  月  日