申请人:____________
被申请人:______________
案由:____________________________________________________________
仲裁请求:____________________________________________________________
事实和理由:____________________________________________________________________
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证据和证据来源,证人姓名和住址:__________________________________________________
____________________________________________________________________________________
此致
________仲裁委员会
申请人:________
年 月 日
附:证明材料______份
注:1.本书供公民、法人或其他组织提出仲裁申请时用,用钢笔、毛笔书写或印制。
2.“申请人”、“被申请人”栏是公民的应写明姓名、性别、年龄、职业、工作单位地址
及电话、家庭通讯地址及电话;是法人或其他组织的应写明法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或主要负责人姓名、职务及电话等。
3.申请人或被申请人为两个以上的,应写明各个申请人或被申请人的基本情况。
4.事实、理由、证据部分空格部分不够用时,可增加中页。