申请人：

    申请撤销事项：

    事实和理由：

   

   

    证据：

   

    此致   

________中级人民法院

    申请人：  

    年  月  日

附：1．本申请书副本______份；

    2．××仲裁委员会裁决书______份；

3．证据______件。