申诉人:姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址。
申诉人__________(姓名)因__________(案由)一案,不服__________年__________月__________日(年度)法行字第__________号判决(裁定),现提出申诉。
申诉的请求和理由如下:
申诉请求:____________________________________________________________________
申诉理由:____________________________________________________________________
此致
__________人民法院
申诉人:
(盖章)
年 月 日
附:1.本申诉书副本__________份;
2.书证__________件;
3.证人姓名、职业、住址。