申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。)

    被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。

    申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。

    事实及理由：   

    此致   

    (受理复议申请的行政机关)

    申请人：(签名或盖章)     

    年    月    日 

附：1．申请书副本__________份；

2．证据__________份。