反诉人(本诉被告)

被反诉人(本诉原告)

反  诉  请  求

事  实  与  理  由

证据和证据来源，证人姓名和住址

此致

人民法院

附：本反诉状副本    份

反诉人

年      月      日

注：1．本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。

2．反诉人、被反诉人栏，应写明姓名或名称等基本情况

3．事实与理由部分的空格不够用时，可增加中页。

4．反诉人署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其他组织的，应写明法人或其他组织全称，加盖单位公章。

5．反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。