申请人：名称

    住所地：

    法定代表人：姓名、职务

    请求事项：

    事实与理由：

   

    此致   

__________人民法院

    申请人：(名称并加盖公章) 

    法定代表人：(签名) 

    年    月    日 

附：有关证据、会计报表及债权人清册及债务人清册等。