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申请人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址)
被申请人:(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位、职务、住址)
据了解,被申请人________与本案________是________关系,联系密切。为避免本案的不公正处理,现根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第二十八条的规定,要求________回避。
此致
__________人民法院
申请人:________
年 月 日