请求人(刑事案件受害人及其法定代理人、近亲属):
写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况。
请求人__________对__________公安局__________年__________月__________日( )字第________号决定,向我院提出立案监督请求。
请求事项:
写明请求事项的要点。
事实与理由:
写明基本的案情事实、公安机关不予立案的情况以及具体的请求理由和法律依据。
此致
__________人民检察院
请求人:
代书人:
年 月 日
附:证据目录