申诉人:
被申诉人:
申诉人因________一案,不服________人民检察院________年________月________日________字第________号不起诉决定书,现依法提出申诉。
请求事项:___________________________________________________________________________
事实与理由:_________________________________________________________________________
此致
________人民检察院
申诉人:________
年 月 日