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申诉人:
申诉人因××一案,对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号刑事判决(或裁定),提出申诉。
请求事项:
事实与理由:
证据和证据来源,证人姓名和住址:
此致
人民法院
年 月 日
附:1.原审判决(或裁定) 份;
2.证据材料 份。